El gobierno habilitó a las prepagas para recortar la cobertura en medicamentos y tratamientos

Tras la liberación de precios aplicada al inicio de la gestión en diciembre, y la posterior marcha atrás en el mes de febrero, el gobierno volvió a avanzar esta mañana en la desregulación de la medicina privada. Fue mediante una resolución publicada en el Boletín Oficial, que habilita a las empresas para aplicar un fuerte recorte de la cobertura para millones de afiliados.

La medida dada a conocer en la mañana del lunes se origina en la Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud. El ministerio de salud de la Nación, emitió asimismo un comunicado donde explica que el objetivo es «equilibrar el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga».

En otras palabras, la medida anunciada hoy por el gobierno es un guiño a las empresas de medicina prepaga para recortar la cobertura. El eufemismo «equilibrar» que vincula en el comunicado el «derecho» de los beneficiarios y la «necesidad de asegurar» de parte de las empresas, no es más que una referencia al permiso que el gobierno le da a las empresas para recortar costos eliminando una parte del beneficio.

«En el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente», reza el Artículo 2 de la citada Resolución 3934/2024.

En la práctica implica que los afiliados solo podrán recibir prescripción de medicamentos o tratamientos de parte de los profesionales médicos incluidos en la cartillas de las prepagas. O lo que es equivalente, si un afiliado recibe prescripción de medicamentos o tratamientos de parte de profesionales médicos no incluidos en la cartilla, pierde la cobertura sobre ese medicamento o tratamiento.

En pocas palabras, lo que acaba de materializarse mediante la medida oficializada en el día de hoy, es un virtual y millonario recorte a las prestaciones que las prepagas brindan a millones de afiliados a lo largo y a lo ancho del país. En este sentido, la diferenciación entre planes de salud «abiertos o cerrados», es un detalle no menor.

Los considerandos de la citada normativa son explícitos respecto a los motivos, estrictamente relacionados a la ecuación financiera de las empresas. «Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros«, expresa la resolución.

En efecto, la misma resolución obliga a las empresas de medicina prepaga en su Artículo 1. En primer lugar las obliga a «Acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados». En segundo lugar a «Especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares».

La diferencia entre los planes «abiertos o cerrados» es sustancial. En los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir prestaciones medico asistenciales de parte de profesionales externos. En los planes cerrados, los beneficiarios solo pueden recibir prestaciones dentro de la cobertura, si la misma es brindada por profesionales incluidos en la cartilla.

Las empresas de medicina privada se quejaban de que «cualquier médico» podía prescribir medicamentos o tratamientos a los beneficiarios, sin que la prepaga tuviera «control» sobre esas prestaciones. El foco está puesto principalmente sobre los medicamentos más caros y los tratamientos de alta complejidad. Las empresas saben que a la larga, el derecho judicial asiste al beneficiario, y terminan asumiendo el costo.

Casualmente, el grueso de los beneficiarios de las prepagas cuenta con un planes de salud «cerrados», que son los más baratos. Es por tal motivo que en los hechos, se trata de una medida que permitirá a las empresas recortar la cobertura de medicamentos y tratamientos sobre la mayoría de los beneficiarios.