Los hospitales públicos como burocracia

COLUMNISTAS

Los hospitales públicos son instituciones complejas, probablemente más que cualquier otra área del Estado: funcionan las 24 horas todos los días del año y atienden a una población universal, ya que no pueden rechazar pacientes (de cualquier origen o nacionalidad), respondiendo a una demanda en gran parte imprevisible, con enfermedades agudas y crónicas, emergencias de todo tipo y todas las especialidades.

Deben adaptarse a los rápidos cambios tecnológico-médicos, nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos, vacunas y acciones preventivas, drogas y procedimientos quirúrgicos. A ello se suman los cambios demográficos en la población (por ejemplo, envejecimiento), con encarecimiento de la atención, aparición de nuevas enfermedades (por ejemplo, sida) y el aumento notable de otras (mentales, violencias, enfermedades crónicas), debiendo responder con estándares cada vez más altos de calidad y eficiencia que reclaman la comunidad y el Estado, en un contexto de limitaciones presupuestarias.

En este clima cambiante y pleno de incertidumbres, nuestros hospitales -o el modo en que funcionan- paradójicamente no han cambiado demasiado en los últimos 40 años. Hubo intenciones de hacerlo desde lo político (ley de Descentralización Hospitalaria), el financiamiento (ley del Seguro Provincial de Salud, Hospital Público de Autogestión) y el manejo de los recursos humanos (ley del Régimen de la Función Pública), pero estos intentos progresistas fueron desvirtuados en su implementación, instrumentados muy parcialmente o directamente abandonados.

Esto ocurre pese a que la mayor parte de las actividades sanitarias del ministerio es realizada en los hospitales y sus dependencias por el personal hospitalario: acciones de prevención, promoción, atención (diagnóstico y tratamiento) y rehabilitación de la salud; traslados; atención prehospitalaria; recopilación de información sanitaria; formación; capacitación y entrenamiento profesional e interacción con otros organismos, entre otras.

En el 2013 el presupuesto del Ministerio de Salud fue de 1.226.226.363 pesos; los hospitales públicos consumieron el 80% de esa cifra, correspondiendo aproximadamente el 75% a salarios del personal. Esto no es casual: en todo el mundo, la calidad y eficiencia de la atención a la salud es fuertemente dependiente del recurso humano con que se cuenta. Pese a esto, con frecuencia se discute el grado de inversión en infraestructura hospitalaria (edificios) y en tecnología, equipamiento, insumos, etcétera, pero los dos elementos clave habitualmente olvidados, que determinan cómo funcionan los hospitales, son el manejo del personal sanitario y el financiamiento de los servicios. Es así que resulta más simple y menos costoso construir un hospital que mantenerlo funcionando bien.

Es por esto que hoy nuestros hospitales se manejan casi de igual modo que cualquier otra área administrativo-burocrática del sector público, aunque sería importante reconocer que la salud no es lo mismo que el turismo, el gobierno o la cultura, por nombrar algunos otros sectores; las urgencias son otras.

El personal hospitalario se rige por tres leyes de la administración pública que se superponen generando a veces contradicciones, inconsistencias e inequidades: las leyes 1844, 1904 (carrera profesional hospitalaria) y 3052, del Régimen de la Función Pública. Actualmente no existe un escalafón único para el personal de salud. Además, algunos elementos determinantes no se cumplen: no se aplican criterios ni se realizan exámenes para el ingreso del personal, su promoción o egreso del sistema.

El último concurso para cargos jerárquicos fue en 1991; desde entonces, las direcciones hospitalarias, jefaturas de departamentos y de servicios, etcétera, han sido ocupadas en forma discrecional, sobre la base de relaciones con partidos, gobiernos o gremios o vínculos de amistad, conveniencia o familiares. Es decir que la carrera profesional hospitalaria consagrada por la ley está paralizada y esto tiene un impacto determinante en el funcionamiento de los servicios. Las decisiones clave para el funcionamiento de un hospital no siempre son tomadas por las personas más idóneas, capacitadas o comprometidas con el sistema, no son siempre desinteresadas y le cambian la racionalidad al sistema, pues es poco frecuente que alguien cuestione o se oponga al que lo ha designado en el cargo.

En definitiva, el trabajador hospitalario oscila entre ser un empleado público más de la estructura burocrática y un funcionario, desvirtuando el perfil técnico profesional que la actividad requiere. Por otra parte, la gran rotación de funcionarios impide la realización de gestiones con proyectos a mediano y largo plazo que puedan salir de la coyuntura inmediata: el hospital de Viedma, por citar un ejemplo reiterado en la provincia, ha tenido más de siete directores en los últimos 12 años. Esto dificulta llevar a cabo proyectos y actividades necesarias para mejorar: hace mucho tiempo que no se monitorea, analiza y evalúa sistemáticamente lo que los hospitales producen (consultas, cirugías, partos, internaciones…), los resultados hospitalarios (calidad de la atención a los pacientes) ni su eficiencia económica (¿se gasta mucho, poco, mal, bien? ¿Cómo mejorar la asignación del gasto?). Esta falta de monitoreo les quita toda racionalidad técnica y perspectiva histórica a las decisiones de las instituciones e impide organizar, planificar, mejorar y ahorrar.

La cuestión del financiamiento

Cambios epidemiológicos, tecnológicos, demográficos y sociales han impactado en el gasto en salud en todo el mundo, el país y la provincia. Es por esto que la inflación de los costos de la atención sanitaria con frecuencia es superior a la del resto de la economía. En Río Negro el presupuesto del Ministerio de Salud para el 2013 fue de 1.226.226.363 pesos, con un 76% del mismo para gastos de personal, mientras que el del 2014 fue de 1.350.657.338 pesos, con un aumento del gasto en personal, ya que insumió un 82% del total . Sólo el 10,7% se utilizó en insumos y equipamiento y no hay presupuesto específico para inversión en infraestructura.

Pero el problema del financiamiento hospitalario no se limita al volumen del flujo de dinero hacia los mismos, el que debiera adaptarse a las demandas sanitarias antes mencionadas, ya que los hospitales son instituciones que responden fuertemente a estímulos financieros y los mismos son francamente negativos en la actualidad: un hospital no se beneficia económicamente si trabaja más y mejor (más bien lo contrario: si trabaja mucho es probable que agote su presupuesto, si trabaja mejor y aumenta su complejidad puede terminar captando una mayor demanda y necesitando más recursos de todo tipo y agotando, otra vez, su presupuesto); solamente la facturación del Fondo de Obras Sociales funciona así, pero representa una magra porción del financiamiento hospitalario: en el 2013 los hospitales provinciales facturaron 41.625.000 y recaudaron 32.918.000 pesos. En la actualidad los recursos hospitalarios se basan fundamentalmente en fondos permanentes que el Ministerio de Salud envía regularmente a cada hospital, el que está determinado por variables principalmente históricas, no de rendimiento, producción o calidad, mecanismo que no ha cambiado esencialmente en los últimos cuarenta años.

Merece una reflexión el hecho de que, luego de más de 30 años de vida democrática, las instituciones que consumen la mayor parte del presupuesto del área y que realizan la mayoría de las acciones de salud todavía sigan presentando la periódica demanda por parte de diarios, radios, municipios o la comunidad por la crónica insuficiencia de recursos, falta de insumos y equipamiento y falta de personal o de edificios nuevos y modernos y que la respuesta de las distintas administraciones y ministros responsables del área haya sido siempre la misma, independientemente del partido o gobernante a cargo: centralizar cada vez más la toma de decisiones, sin modificar esencialmente la gestión de los recursos disponibles para lograr un cambio. No se trata solamente de contar con presupuestos acordes con la realidad (condición necesaria pero no suficiente) o de la compra de computadoras, ambulancias o tomógrafos, de licitaciones de medicamentos o planes de vacunación… se trata de cambiar la lógica de gestión con que los hospitales funcionan desde siempre.

Tal vez sea la oportunidad de advertir definitivamente que los hospitales no son una estructura burocrática más del Estado y que en el siglo XXI debieran modernizar su funcionamiento a fin de utilizar eficientemente los siempre insuficientes recursos (materiales y humanos) disponibles y así poder enfrentar una realidad cambiante, respondiendo adecuadamente a las necesidades de una comunidad que demanda cada vez más una mejor atención de su salud.

RUBÉN PEREYRA

Médico cirujano del Hospital Zatti. Máster en Gerenciamiento Hospitalario. Universidad de Leeds, Reino Unido

RUBÉN PEREYRA