El STJ avaló la prescripción de estudios a un afiliado de un médico que no es prestador del Ipross

El Superior Tribunal de Justicia de Río Negro convalidó que un médico, que no es prestador del Ipross, prescriba o indique estudios médicos a un afiliado de la obra social de los estatales rionegrinos. La sentencia introduce una cuña en la normativa que el Ipross aplicaba, ya que no autorizaba estudios solicitados por profesionales ajenos a la cartilla de prestadores.

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En un fallo dividido, que dictaron el 26 de abril último, las juezas del STJ Cecilia Criado y Liliana Piccinini y su par Ricardo Apcarian votaron por confirmar la sentencia de la Cámara Primera del Trabajo de Bariloche, que había admitido en diciembre pasado una acción de amparo de un afiliado del Ipross que demandó la cobertura de unos estudios indicados por su médico que dejó de ser prestador de la obra social.

La mayoría del máximo tribunal de la provincia rechazó la apelación que había presentado la Fiscalía de Estado contra la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche que, al admitir el amparo, condenó al Ipross a autorizar los estudios indicados por el médico tratante del amparista a través de sus prestadores en un plazo de cinco días, bajo apercibimiento de embargo y de remitir los antecedentes a la Fiscalía de turno por desobediencia de una orden judicial.

La apoderada de la Fiscalía de Estado solicitó que se admita la apelación y se revoque el fallo impugnado, “por resultar arbitrario y violatorio del principio de división de poderes y de la normativa que rige al organismo accionado”.

Alegó que no se daban las circunstancias que tornaran admisible la acción, “dado que no hubo rechazo de cobertura por parte de Ipross y el derecho a la salud del amparista cuenta con suficiente resguardo”.

Destacó que al responder el informe, se indicó el Régimen de Contrataciones del Estado y la cartilla de profesionales de la especialidad requerida, a los cuales podía recurrir el accionante.

Argumentó que la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche contradecía la doctrina legal del STJ “en la materia” al ordenar a la obra social “que requiera a los médicos de cartilla que prescriban los estudios indicados por el profesional tratante que no pertenece a la obra social, sin ver al paciente”.

El Procurador general, Jorge Crespo, se alineó con la Fiscalía de Estado y postuló que se admita la apelación. Entendió que ante la baja del doctor como prestador del servicio, el Ipross había facilitado al afiliado una propuesta de prestadores médicos relacionados con su dolencia que podían prescribir los estudios solicitados para el control anual de rutina que requiere la enfermedad.

“No es posible afirmar que la intervención del profesional pretendido -fuera de la cartilla- sea imprescindible para la atención adecuada de la patología”, sostuvo Crespo en su dictamen. Consideró que la obra social garantiza la asistencia y la cobertura, por lo cual no se evidencia una lesión de intereses de protección constitucional.

Sin embargo, Apcarian, Criado y Piccinini plantearon otro criterio. “La sentencia impugnada refiere que se acreditó la necesidad de los estudios requeridos y la actuación del profesional tratante hasta julio del 2022”, recordaron.

“Asimismo, que la auditoría médica no cuestionó las prestaciones indicadas ni desconoció el diagnóstico del amparista, sino que rechazó la prescripción porque el doctor Sandoval dejó de pertenecer a la cartilla de Ipross el 1 de julio del 2022”, destacaron.

“La exigencia de acudir a los especialistas propuestos para que le prescriban dichos estudios y así obtener la autorización de cobertura conforme nomenclador prestacional vigente configura una formalidad excesiva que restringe arbitrariamente el derecho a la salud del afiliado”, advirtieron.

“Más aún, si se tiene en cuenta que el profesional que indicó las prácticas diagnosticó la enfermedad en el 2017, realizó la cirugía y continuó con los controles pertinentes como prestador de Ipross hasta julio de 2022 y las órdenes datan del 1 de octubre del 2022”, señalaron.

Observaron que no resulta aplicable a este caso la solución adoptada por el STJ en el precedente “Sánchez” (una sentencia que se dictó en 2018) y que invocaron los jueces por la minoría Sergio Barotto y Sergio Ceci, que votaron por admitir la apelación de la Fiscalía de Estado y revocar la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche.

Criado, Piccinini y Apcarian recordaron que en el caso “Sánchez” la práctica solicitada “no se encontraba en el nomenclador de prestaciones de Ipross y el profesional elegido no pertenecía a la cartilla; mientras que en estas actuaciones, la sentencia ordena a la obra social “…que autorice los dos estudios requeridos por el médico tratante del amparista a través de sus prestadores médicos…”

“Por lo expuesto, no se advierte la conducta arbitraria del Tribunal, puesto que no obliga a la obra social que requiera a los médicos de cartilla que ordenen los estudios solicitados por el profesional tratante ajeno a aquella sin ver al paciente; motivo por el cual debe desestimarse dicho agravio”, afirmaron.

Barotto y Ceci sostuvieron que del informe y la documental remitidos por Ipross, surge que “los pedidos médicos oportunamente presentados para su autorización (…) fueron indicados por médico fuera de cartilla”.

Indicaron que el urólogo solicitó su baja del padrón de prestadores de Ipross a partir del 1 de julio de 2022, y “que tal circunstancia le fue informada al accionante por la Delegación local y que desde el Sector de Coseguros se le explicó que en la cartilla existen profesionales con especialidad en urología para la atención de los afiliados”.

“Surge acreditado que la obra social garantiza la asistencia y la cobertura, sin que se evidencie una afectación del derecho a la salud invocado en la sentencia, atento a que la requerida puso a disposición del amparista un listado de seis (6) prestadores habilitados para prescribir las prácticas solicitadas, a fin de acceder a la cobertura que se peticiona a través de esta acción excepcional; cuestión que había sido puesta de manifiesto expresamente por la obra social y fue soslayada por el Tribunal”, aseveraron Barotto y Ceci.

“Las alegaciones del accionante desprovistas de fundamentación acerca de la imposibilidad de cambiar de médico en el transcurso de la enfermedad y que «se juega [su] salud y [su] vida» consideradas en el fallo en crisis, no constituyen motivos plausibles para desestimar la propuesta formulada por Ipross ni tornan procedente el amparo; máxime cuando de las prescripciones aludidas no surge una situación de urgencia que justifique la petición, en razón de lo cual corresponde admitir el agravio que versa sobre la inadmisibilidad de la acción”, aseguraron Barotto y Ceci.

“El Tribunal (de Bariloche) debió tener en cuenta que la libertad de los afiliados en la elección del profesional no es absoluta, en tanto solo puede ejercerse respecto de los prestadores contratados a tal efecto por el Instituto, conforme se desprende del régimen jurídico aplicable -Ley K 2753, antes citada-”, enfatizaron.

Destacaron que el sistema brindado por Ipross “no contempla -en principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones acreditados ante la obra social para la atención de sus afiliados”.

Sin embargo, la mayoría del STJ aplicó otro criterio que abre una nueva puerta para los afiliados del Ipross.